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１ 日時
平成30年12月21日（金曜日） 午後７時～８時30分
２ 場所
防災センター403会議室
３ 出席者
委員長 矢野勝治
副委員長 岩下達雄
委員 八城直子、名古屋恵美子、河合幸人、遠藤由紀子、大谷美樹、小島恵子、小木都紀子、梶井文子
オブザーバー 門馬洋子、内木場あゆみ
事務局（書記） 森旦憲、中山真紀子（高齢障がい課）
４ 欠席者
委員 中村貞夫
５ 議題
制度上の課題点の確認および今後の方向性についての検討（認知症初期集中支援チームに関する調査結果から)
支援チームの進捗状況の報告
その他
６ 提出資料
次第
資料１ チーム員対象 認知症初期集中支援チームに関する調査のお願い（集計結果）
資料２ 包括対象 認知症初期集中支援チームに関する調査のお願い（集計結果）
資料３ 必要がありながら医療・介護サービスにつながっていないケースの概要
資料３-１ 必要性がありながら医療・介護サービスにつながっていないケース（あいとぴあ）
資料３-２ 必要性がありながら医療・介護サービスにつながっていないケース（こまえ正吉苑）
資料３-３ 必要性がありながら医療・介護サービスにつながっていないケース（こまえ苑）
資料３ 選択番号参照表
資料４ 参考：実際の支援の流れ（手引き３ページより抜粋）
７ 会議の結果
１．制度上の課題点の確認および今後の方向性についての検討
事務局より資料１から４および追加資料を説明。
（事務局）
認知症初期集中支援チーム（以下「チーム」とする。）を円滑に回すためには、１点目に「事務局となる地域包括支援センター（以下「包括」とする。）が活用しやすい・活用したくなる仕組みづくり」、２点目に「ケースをチーム支援へ円滑につなげるための工夫」、３点目に「チーム員が過度な負担なく円滑に活動できる環境の構築」、４点目に「チームによる支援の効果を高めるための工夫」の少なくとも４つの視点が必要と考える。この４つがうまく回らないと課題が顕在化すると考えるが、この点についてどうか。これ以外の柱として考えられるものはあるか。全部進めていければいいが、少なくとも今抱えている課題等から考え、優先順位を決めて、大きな方向性を定め、視点を整理する必要がある。その上で具体的な取組につなげていきたい。
（委員長）
皆さんどうか。今回の調査結果を見て、多くの気付きがありよかった。少し事務局の質問からはずれるかもしれないが、他の区市では入院施設を持つ医療機関にチームを一括して委託することで円滑に入院につなげているところもある。狛江市のチームについてはそのような形態ではないため、入院へとつなぎにくい。入院ができると、一旦入ってもらい観察することが可能になる。そこが弱い。今後は、そういう選択肢が持てるよう考えていく必要がある。なかなか件数が上がらないということだが、対象者の決定はどこが行っているのか。
（事務局）
包括と事務局が話し合って決定している。
（委員長）
基準はあるのか。
（事務局）
医療・介護サービスにつながっていない等の大枠の基準は設けている。ただし、事務局側が対象に挙がった方を外すことはしていない。
（委員長）
対象に挙げるかどうかの前段階で、もう少し気軽に相談できる場、選定会議のような場があればいいのかもしれない。
（事務局）
その点は、事務局内でも話題に挙がっていた。チームを使うかどうかは置いておき、チームに挙げるつもりはないケースについても様々な意見をもらう場があっていいのではないか。その話し合いの中でチームが有効という結果になればチームを活用する。チームありきではなく、他職種から意見をもらえる場。こういった場について可能性を検討してみたいと考えている。
（包括）
タイムリーに相談できる場は欲しい。総合相談を受け、サービス未利用の方には、２、３か月かけて集中的に支援を行っている。あの手この手を考え動いている時、そんな時にどの方法が効果的かアドバイスを受けたい。ケースを挙げて動き出すよりも、会議が定例化している状態で、その都度アドバイスを受けたい。
（事務局）
会議が定例化していることで、チーム自体の事務局機能も果たしやすくなると思われる。
（委員）
デイサービスの利用相談もそうだが、最初が大変。なかなかつながらないケースはその状態像をどう咀嚼していくかが重要で、その際にいくつかの偏った見方が生じてしまう。包括職員という見方、デイサービス相談員の見方、そこをつなげるのがチームであると考える。今の方法がいい形で広がれば、多面的に見ることをやりやすくなるのではないか。
例えばアルコール依存症のケース。課題を解決するといっても何をもって解決とするのか。朽ちていく生き方、それを困りながら望んでいる心理。支援、助けるとはどういうことか、生命を守るとはどういうことか、話し合うことが経験値を積むこと、コンセンサスを共有することにもつながる。
（包括）
チームにどういうケースが向いているか、もう少し大きく捉える必要があった。今回明らかに膠着するケースを挙げてしまったので、包括の中でも再度話し合いたい。うまく機能したケースも聞いてみたい。
（事務局）
現時点で効果的な事例は、件数も少なく積みあがっていないが、少なくともどういうケースに力が発揮できるかは整理が必要。比較的スムーズに流れたこまえ苑のケースは、少なくとも訪問に拒否が見られなかったケース。完全拒否だと難しい。
（委員）
チームという道具はどういうことが得意なのか、他の自治体の関係者にも聞いてみたが、まだまだ曖昧で定まっていないのが現状。まだまだ自分たちには関係ないもの、関わる前の段階のもの、上から言われてやらなければいけないものといった認識が強かった。
（事務局）
チームの活用方法として、成功事例ばかりに目を向けるのではなく、作戦会議や初回訪問で終了してしまうかもしれないケースについても、包括の判断を補強する目的で利用することもありかと考える。判断能力が低下した方の支援は、様々な考え方を持った大勢の専門職で決定できるとよい。
（委員）
そのプロセスを踏むことに賛成である。成功しなくとも、チームが関わることで環境条件が変わり、次の展開へ進む。それも重要なプロセス。
（事務局）
ケースについて相談できる会議を作ることができれば、様々な視点を支援に反映させることにつながる。今後具体的な案を考えさせていただく。
最初にお示しした柱についてはどうか。取り組むべき柱について、優先順位があればご提案いただきたい。
（委員長）
チームにつなげることも含めた話し合いの場が求められている。
（委員）
マンパワーが欲しい。考え方には多様性があり、そこを厚くしていく必要がある。構成メンバーを増やすことで、時間、経験値をプールしておくことができる。
（委員）
職種について、後見人、弁護士を加え、相談できる体制が取れるとなおよい。ただし報酬も安くない。
（委員）
狛江市の場合、包括をバックアップするというしっかりとした軸がある。これは分かりやすい。そうなるとやはり、１点目の「事務局となる包括が活用しやすい・活用したくなる仕組みづくり」が重要ではないか。とくに支援の長期化、職員が多忙で十分関われないといった点は、チームで取り組んでいけるところ。これまで通り包括を軸に考えていったほうがよい。それができるのが狛江市。
（委員）
タイムリーはキーワードかもしれない。手続を待っている間に時間は流れる。そこをどう解決するか。包括が使いやすい方法を考えていくべき。
（包括）
包括として、タイムリーという視点は大きい。例えば今回チームに挙げたケースは、最初は近隣からの相談だった。火事を起こすのではないかという不安な気持ちが強く、タイムリーという視点はありがたい。
（委員）
私たちも、今医師にこの状況を相談したいという気持ちはよく理解できる。
（事務局）
では、皆さんからいただいたご意見をもとに、２月の第２回会議までにもう少し整理をさせていただき、そこで決定していく。
２．支援ケースの進捗状況の報告
（あいとぴあ）
報告が途絶え申し訳なかった。その後、本人より必要がないと11月８日から配食サービスを中断。ＩＨコンロも提案したが、ガスより電気のほうが恐いと実現しなかった。12月に入り、実は本人の状態が改善している。以前より室内はきれいに片付き、一緒に買い物に行ってみたが冷凍ピザ、おでん等食べたいものを購入し、支払いも１円単位で問題なく行えている。必要な支出は、用途別に封筒に分けて入れる等できており、週１回は銀行に行っている様子。通帳や印鑑もまとまっている。ただし高額な貴金属を以前に購入したようで、ローンの引き落としがある等気になる点はある。
ヘルパーによる買い物同行を行ってはどうかという話も出ていたが、準備に3、40分かかり、現実的ではない。外出は１人でできている。先日は美容院で髪を切って染めてきた。あまりに時間が経過し、本人の自立度が改善してきた。ただし、近隣住民からの心配の声は続いている。本ケースはこのまま見守っていきたい。
（委員）
ガス台の下だけでも不燃シート等敷いてみてはどうか。今の話を聞く限り、サービスが必要な状態ではない。脱水か何かで一時的に認知機能が低下しただけかもしれない。今の状態での介入は難しいので、あとは安全確保をどう行っていくか。
（委員）
状態が改善し良かった。様々な人が入り、活気が出た部分もあるのではないか。
（副委員長）
チームは必要性が出ればまた復活してもいいのか。介護保険の認定が今後切れてしまうかもしれない。
（事務局）
必要性が生じれば、ぜひお願いしたい。
（委員長）
住民説明会はやらなくてはいけないものなのか。個人情報の取扱いはどうなるのか。
（あいとぴあ）
先日ちょうど地域ケア会議の研修を受けてきた。地域ネットワークを活用し、みんなで関わって支援体制を作っていく必要がある。包括でも地域ケア会議を実施しているが、住民側の参加者は、民生委員、町会長等役割を持ち、守秘義務を理解している人が主となっている。
３．その他
次回は、２月22日（金曜日）19時開催。
狛江市認知症初期集中支援チーム検討委員会 委員名簿
肩書
選任の区分
氏名
委員長
認知症疾患医療センター
矢野勝治
副委員長
狛江市医師会
岩下達雄
委員
認知症疾患医療センター
八城直子、名古屋恵美子
委員
認知症対応型通所介護事業所
河合幸人
委員
介護支援専門員
遠藤由紀子
委員
地域包括支援センター職員
大谷美樹、小島恵子、小木都紀子
委員
市職員
中村貞夫
委員
その他
梶井文子
１ 日時
平成31年２月22日（金曜日） 午後７時～８時30分
２ 場所
防災センター403会議室
３ 出席者
委員長 矢野勝治
副委員長 岩下達雄
委員 八城直子、名古屋恵美子、河合幸人、遠藤由紀子、大谷美樹、小島恵子、小木都紀子、梶井文子、中村貞夫
オブザーバー 門馬洋子、内木場あゆみ、佐藤梢
事務局（書記） 森旦憲、中山真紀子（高齢障がい課）
４ 欠席者
なし
５ 議題
制度上の課題点の確認および今後の方向性についての検討
その他
６ 提出資料
次第
資料１ 地域包括支援センターからの意見
資料２ 第１回会議で整理した視点と課題
資料３ メール会議の際に必要な情報（案）
資料４ 初期集中支援チームに関する会議・研修報告
７ 会議の結果
業務のため出席者が遅れ、議題の順序を変更する。
２．その他
事務局より資料４を説明。
平成30年度 北多摩南部地域認知症連携会議・部会《認知症初期集中支援チーム情報交換会》について
（事務局）
参加してみての感想はいかがか。
（委員）
発言者は医師中心で、かなり熱心に議論されていた。その中でも１人の医師が話していたスピード重視という考え方は最もと言える。私自身も支援を行う際には、的確にアセスメントを行い、具体策を挙げるまでのスピードを意識しており、それが支援力の1つであると考える。
一方で支援を届けることだけが支援かという見方もある。例えば、入浴について、すぐに入浴させることが支援か、本人の能力を使って行えるようにするためにどうすればいいかを考えることが支援かといった点でバランス力が大切。
（委員）
とにかく医師が積極的ですごいと思った。ただし、連携といった視点では、医師があまりリーダーシップを発揮しないほうがうまくいくといった研究データもある。認知症初期集中支援チーム（以下「チーム」）としては、他の専門職を立ててお互いに尊重できるとよい。
（委員）
各市それぞれにやり方が異なる。狛江市がどの路線で行くのか、探索していく必要がある。
認知症スキルアップ研修会（テーマ：認知症初期集中支援チーム）について
（委員）
私も同じ研修に参加したが、世田谷区の場合はなぜケースが挙がるのかと感じた。
（委員）
行政から地域包括支援センター（以下「包括」）に対し、年間の目標件数が設定されているためだと思われる。
（委員）
世田谷区は取組の開始は早いが、規模が大きくなかなか一人ひとりに支援が届かないといった課題もある。
（委員）
包括、事務局、チームが、本人ありきで丁寧に支援を考えられるのはコンパクトな狛江市の強み。
（事務局）
その狛江市の強みを活かしながら、チームがうまく展開するようこのあと皆さんに議論していただく。
１．制度上の課題点の確認および今後の方向性についての検討
事務局より資料１から３を説明。
（事務局）
前回会議において、包括をバックアップするという制度趣旨等から、「事務局となる包括が活用しやすい・活用したくなる仕組みづくり」「ケースをチーム支援へ円滑につなげるための工夫」について重点的に解決していくべきと整理されたところである。
そこで、包括、チーム員の負担軽減およびタイムリーな相談を可能にするために事務局としては１点目に「メール会議」を提案させていただく。もちろん、対面式のほうが、質疑応答がスムーズであり、複数の意見が新たな意見を生む等の化学反応を起こす可能性もある。一方でタイムリーに実施することは困難。どんな方法でも一長一短があると思うが、ぜひ皆さんのご意見を聞かせて欲しい。
また、２点目に「事務の省力・効率化」を提案させていただく。市として手引きを作成したが、目的、軸がぶれなければ、包括毎のやり方でかまわないのではないかと考えている。
（委員長）
メール会議のメンバーは誰か。本会議および認知症連携会議に参加していないチーム員もいる。
（事務局）
初回は、会議メンバーとチーム員を想定している。
（委員）
メールというのは、通常私たちが職場で使用しているメールか、それとも専用のシステムを介したものか。
（事務局）
今回は個人を特定できる情報は載せず、職場で使用されている通常のメールで考えている。
（委員）
もう少し前段階でライトな関わりができるといいのではないか。チーム員によって得意分野が異なる。私の場合は、症状のアプローチに困った場合に、包括からの相談を今でも受けている。メール会議は理想。少しでもそこに近づけばいいのではないか。
（委員長）
包括からどうか。
（包括）
まずこれは私の反省だが、包括内部でケース会議は行っているものの、認知症コーディネーターが全職員の認知症ケースを把握することまで意識できていなかった。今後はそれを行っていきたい。また、ライトな形で相談できる体制ができるとありがたい。
（事務局）
例えばケアマネタイムのように、包括に対し、チーム員が相談を受けるのに都合のいい時間・連絡方法、受けられる内容等を提示しておくと、相談がしやすいか。ただし１対１で相談にのることはチーム員の負担が大きいか。
（委員）
支援解決マスターが存在するわけではないので、そこまで重く捉えなくてもいいのではないか。ただ、包括で出た意見と、異なる意見がもらえるかもしれないということ。その方法が本人に合うかは分からない。
（委員）
ただ、私は他のチーム員の意見も聞いてみたい。
（委員）
形式的なメールではなく、ラフな形で実施してみればどうか。その後、チームにつながっても事前情報がよく分かっているので、関わりやすくなる。
（委員）
いろいろな意見が出ると思うが、どの意見を採用するか、決定は包括一任でいい。その結果を返してくれると、チーム員も経過が分かる。
（包括）
ケースが複数になった時に、やり取りが並んでいるわけではないのでやりにくいかもしれない。
（委員）
メーリングリストにして、全員がそれに意見を返せばつながっていくのではないか。
（委員）
Ｇメールをつくるか。
（包括）
組織的に難しい。メールアドレスも、職員ごとではなく、包括に1つであり、管理も難しい。
（事務局）
メールアドレスの割り当て等、様々な課題はあると思うが、一度やってみたい。本会議は今年度で終了するが、認知症連携会議は次年度も継続する。必要があれば、ケースについての対面式の会議はそこで実施することも可能。ただし、時間が限られており、ケース数に制約が生じる
（委員）
私はチーム員ではないが、メール会議ならオブザーバーとして参加することは可能。認知症疾患医療センター職員として、経過をメールで確認しておくだけでも受診をした時に支援しやすくなる。
（事務局）
皆さんのご意見を参考に、メール会議、事務の省力・効率化を進めて行く。
狛江市認知症初期集中支援チーム検討委員会 委員名簿
肩書
選任の区分
氏名
委員長
認知症疾患医療センター
矢野勝治
副委員長
狛江市医師会
岩下達雄
委員
認知症疾患医療センター
八城直子、名古屋恵美子
委員
認知症対応型通所介護事業所
河合幸人
委員
介護支援専門員
遠藤由紀子
委員
地域包括支援センター
大谷美樹、小島恵子、小木都紀子
委員
市職員
中村貞夫
委員
その他
梶井文子
１ 日時
平成29年８月25日（金曜日） 午後７時～９時
２ 場所
狛江市防災センター302会議室
３ 出席者
委員長 矢野 勝治
副委員長 岩下 達雄
委員 八城 直子、名古屋 恵美子、河合 幸人、遠藤 由紀子、大谷 美樹、小島 恵子、小木 都紀子、高田 美妃、梶井 文子、浅見 文恵
事務局 福祉保健部高齢障がい課 森 旦憲、中山 真紀子
４ 欠席者
なし
５ 議題
（１）狛江市認知症初期集中支援チームの運営に関することについて
（２）個人情報の取扱い等について
（３）その他について
６ 提出資料
資料１ 委員名簿（案） [139KB pdfファイル]
資料２ 狛江市認知症初期集中支援チームの進捗状況の報告（省略）
資料３ 本人が支援に拒否的な場合に大切な視点 [470KB pdfファイル]
資料４ 「大阪市認知症初期集中支援チーム事業実施の手引き」より[299KB pdfファイル]
資料５ 本人同意がとれない認知症等高齢者における個人情報の取扱いについて[511KB pdfファイル]
資料６ 個人情報使用通知書兼同意書 [104KB pdfファイル]
資料７ チラシ[354KB pdfファイル]
資料８ 名札（省略）
７ 会議の結果
（１） 狛江市認知症初期集中支援チームの運営に関することについて
事務局より資料１から４について説明。
（委員長）
本人が拒否的な場合の支援について、同意の取り方についてどう考えるか。
（委員）
認知症アウトリーチチーム事業（以下「アウトリーチ」とする。）では、最初に同意は取っていない。もともと拒否的な人が対象者として挙がってくる。認知症初期集中支援チーム事業（以下「初期集中」とする。）も同様であり、同意が取れれば事業対象として挙がってこない。
同意がない場合でも、チーム員は専門職ばかりなので、それぞれの規定があり情報提供、共有は問題ない。民生委員も守秘義務があり情報共有は行っている。コンビニ、集合住宅の管理組合等は難しいところであるが、本人の権利を守るために情報共有を行うこともある。そのことについて事前に誰かから同意を得ることは難しい。
（委員長）
その方のいろんなものを守るために動くという視点も重要かと思う。
（事務局）
システム上の課題だけではなく、今回は検討委員会の趣旨とは異なるかもしれないが、せっかくチーム員を兼務していただいている方も多数いるので、１件目のケースについて方向性をもらえればありがたい。
（中略）
（事務局）
本日いただいたご意見を、面談に同席予定のチーム員、包括とも共有し進める。いろいろとご意見をいただきありがとうございました。
（２）個人情報の取扱い等について
（事務局）
支援が必要な状況にも関わらず、支援を拒否するケースの個人情報の関係者間での共有等について、担当部署と意見交換した現時点の状況をご説明させていただく。
本来このようなケースは、「市民の生命、身体又は財産の安全を守るため、緊急かつやむを得ないと認められるとき」等の例外規定を除き、本人同意なく収集・外部提供を行うには、個人情報保護審議会の了承を得る必要がある。しかし、ケースごとに審議会を開催するのは現実的ではなく他の手法を検討する必要がある。家族からの相談前には市や包括とチームの間で個人が特定される情報の共有は行わず、家族からチームに直接相談してもらうことで情報を得る流れとすることで、個人情報保護条例の規定に抵触しないと思われる。ただし、身寄りがない方について情報を得ることができないことから、本人同意なく情報の収集・提供が可能な「緊急かつやむを得ないと認められるとき」として取り扱えるよう、事例を例示するなどして個人情報保護審議会に諮っていきたい。
（委員）
そもそも初期集中は、市の事業でありチーム員は外部ではないため、外部提供に当たらない。どこの自治体もそのように考えているはず。そんなふうに考えるとチームも組めなくなる。外部提供とは何か。
（事務局）
外部提供とは、市等がそれ以外の機関に情報提供することである。また、市の事業の中であっても、市以外の機関への情報提供は外部提供にあたり、本人同意なしで自由に行えるものではない。
（委員）
アウトリーチの場合は、協定書を交わしている。
（委員）
大学内の研究においても、チーム内での情報共有は問題にならない。
（事務局）
チーム内での情報共有は問題ない。
（委員）
チーム員が本委員会委員だけではなく、有志に集まっていただいたからこその課題かもしれない。個人情報保護審議会で、初期集中のチーム員がこういう方を対象にこういう業務を実施するという形を提示し、承認してもらえるとよい。
（事務局）
チーム員の皆さんには、適切に整理された環境の中で、堂々と活動していただきたいと考えている。皆さんのご意見を踏まえ、引き続き検討させていただく。
事務局より資料６、７、８について説明。
（委員）
資料６について、１個人情報を使用する目的の訪問支援対象者の自立生活のサポートの後に読点が必要。
（事務局）
その点について、修正をさせていただく。
名札の「狛江市認知症初期集中支援チーム」の記載は、同意を得られていない方との面談、訪問等を行う際に支障があると考えるが、どんな記載がよいか。
（委員）
「ＤＳＳ」チームでも面白い。
（委員）
「狛江市支援チーム」または「狛江市高齢者等支援チーム」でいいのではないか。
（事務局）
では、どちらかにさせていただく。他にはどうか。
（委員）
ふりがなを大きくしてほしい。
（事務局）
ではそのように対応させていただく。
（委員）
別に公印のある身分証が必要ではないか。訪問しても疑われて入れてくれないという話をよく聞く。
（委員）
身分保障がない中で、いい成果はでない。ひっかかるところがあるなら、その攻略は市がやるべき。
（事務局）
では、少なくとも訪問までに公印を押した身分証明書を作成させていただく。
（委員）
初期集中の役割の１つとして、地域への啓蒙活動もあると理解している。認知症を知ってもらうことで、在宅で生活する方の症状の軽減にもつながる。たとえば、民生委員等から軽い事例の相談をチーム員が受けていったらどうか。
（事務局）
普及啓発の活動は重要。ただし民生委員等から相談応需は、すでに包括で行っている業務であり、実際民生委員が実施する９月の実態調査のあとには、多数の相談が包括に寄せられている。そこで包括が判断し、必要なケースを初期集中に挙げてもらう形でいいのではないか。
（委員）
軽い事例は回避できるのではないか。
（３）その他について
慈恵医大第三病院
・ 第３回慈恵医大第三病院 認知症研究会
９月25日（月曜日）午後７時～８時 支援者向けに実施
・ 慈恵医大第三病院認知症疾患医療センター主催 認知症市民講座
９月30日（土曜日）午後１時～３時 市民向けに実施
認知症疾患医療センターのニーズ調査が主目的、Ａ３用紙２枚程度
申込みは定員の関係でＦＡＸもしくは郵送のみ受付
包括、市の窓口にチラシと申込書を置かせて欲しい。
・ 認知症疾患医療センター 慈恵結びの会
10月28日（土曜日）、11月18日（土曜日）、12月９日（土曜日）午前10時～正午
トライアルで実施、連続講座
認知症疾患医療センター職員と大学が実施するため、人員体制はしっかりしている。
申込み状況を見ながら次年度以降を考える。
１ 日時
平成29年12月22日（金曜日） 午後7時から８時
２ 場所
狛江市防災センター303会議室
３ 出席者
委員長 矢野 勝治
副委員長 岩下 達雄
委員 八城 直子、河合 幸人、遠藤 由紀子、大谷 美樹、小島 恵子、小木 都紀子、梶井 文子、浅見 文恵
事務局 福祉保健部高齢障がい課 森 旦憲、中山 真紀子
４ 欠席者
委員 名古屋 恵美子、高田 美妃
５ 議題
（１）狛江市認知症初期集中支援チームの運営に関することについて
（２）その他
６ 提出資料
資料１ チームによるケースの支援状況 [619KB pdfファイル]
資料２ チームによる支援体制についての振り返り [520KB pdfファイル]
資料３ （参考）医療機関宛依頼文 [458KB pdfファイル]
資料４ （参考）認知症関連情報ー新聞購読契約に関するガイドラインー [463KB pdfファイル]
７ 会議の結果
（１）狛江市認知症初期集中支援チームの運営に関することについて
事務局より資料１から４を説明。
（事務局）
改めて本委員会の所掌事務についてご説明したい。平成28年度は制度設計についてご検討いただいたが、今年度は、流れ及び体制等認知症初期集中支援チーム（以下「チーム」とする。）の運営について、よりよいものに改善していけるようご意見をいただきたい。
事務局としては、資料２のとおり２点課題を挙げているが、１点目については、市と地域包括支援センター（以下「包括」とする。）で役割分担を行っていく必要があると考えている。２点目については、前回の会議でも少しお話したとおり、予算要求の段階ではあるが、各包括に認知症専門の職員を配置し、事務局機能を分散さ
せたい。また、それに向けて、事務局がガイドライン等を作成していきたいと考えている。
現在、チーム運営について、その他大きな課題はないと考えている。本会議にはチーム員を兼務していただいている委員もいらっしゃるため、ぜひ改善点などがあればご意見をお願いしたい。
（委員）
ケースの支援状況について、（チーム員も兼ねている）私が記録を共有することは可能か。
（委員長）
これまでの会議でも、大まかなケース支援の流れは、委員の皆さんに見てもらっているかと思う。
（事務局）
チーム員全体のスキルアップを図るため、今後チーム員全員を対象としてケースの支援内容を共有できる場を作っていくことも考えていきたい。
（包括）
３ケース目に挙げたいと思っていたケースについて、少し進展があったのでご報告したい。ようやく本人に会うことができ、かかりつけの内科クリニックに受診同行を行った。そこから矢野先生につながる可能性があり、もしつながらなければ、チームでの支援をお願いしたい。
（事務局）
では、また進捗状況を教えてほしい。
（委員）
病院側としては個人情報を出しにくいため、資料３の文面にあるように「対象者にも口頭で同意を得ております」と添えられていると開示しやすい。
（事務局）
行政は、本人同意なしでは文書の請求ができない。ただし認知症という状態像から、今後更なる整備が必要だということは認識している。
（委員長）
依頼文については、今回は行政発で出してもらっているが、事務局が増えた後はどうなるのか。
（事務局）
市の事業であり、行政にしかできない業務も必ず出てくるかと思う。その部分はもちろん担っていく。
（委員長）
チーム員会議に、行政は出なくなるということか。
（事務局）
必ず関わりは持つが、全回出席は難しいかと思う。時間の許す範囲で出席したい。
（委員長）
狛江市のメリットとして、市が事務局になっているため動きが速いことが挙げられるかと思う。これまでは、市と対立関係になることも多かったが、今回のようにケース支援を一緒に考えることで、市との距離感が縮まった。このメリットをぜひ残していければと思う。
（委員）
今回初めてチーム員になったが、イメージのわき方が全く異なる。通常業務とは違い、初動はとまどう面もあったが、思っていた以上にやりがいがある。ぜひチーム員となっていただいた方が一回りできるとよい。
（事務局）
各チーム員が協力的かつ意欲的であり、事務局としても、ぜひ次年度にかけて皆さんにチーム員になっていただけるよう調整していきたいと考えている。
（委員）
先日、宛先なしの紹介状を持って、他市のチーム対象者が外来受診した。専門医受診を進められたのだと思うが、困難なケースであればあるほど地元でないと対応が難しく、うまく進まないことも多いように感じた。
（事務局）
先方の市とのやり取りは行ったのか。
（委員）
治療方針が決まり次第、地域医療連携室経由で先方の市に連絡をすることになると思う。
（委員）
今後、当院にも同様に他市のチーム対象者が、予約なしで受診するケースが出てくると思うが、初診時に追加情報を行政から得ることは可能か。
（事務局）
本人同意が得られれば可能。得られないときは自治体の考えによるところが大きい。
（委員）
市どうしの方がやり取りしやすい場合もある。相手の市がどう判断するかによる。
（委員）
関係機関との情報のやり取りについて、とくに認知症の方は特性上配慮が必要。今後、そのためのルート作りをどう行っていくかが課題。
（事務局）
支援が必要な状態でありながら、本人同意が得られないケースの情報のやり取りは、福祉業務全般の課題でもあると考える。１ケースごとに個人情報保護審議会にかけるというのも、件数の多さや開催頻度等から現実性に欠ける。どういった形で整理ができるのか今後検討を続けていく。
（委員長）
頭部ＣＴを撮った結果、連携が必要なケース等において、市外とももう少しスムーズに情報をやり取りしたいと思うことはよくある。依頼書の文面があると病院側としては確かに情報を出しやすい。病院間でも、例えばいきなり電話で依頼をかけてしまうと、同意の有無を確認され、断られるケースが発生している。認知症疾患医療センターの会議の場でも、この情報共有のあり方については話題に挙がっていた。
（委員）
病識のなさは、機能疾患によって生じており、本人が同意しないからこそ病態としては重い。このジレンマをどうしたらいいのかと思う。福祉領域、認知症という特殊事例に対してどこまで配慮できるか。これはルール化されないと難しい。
（事務局）
判断能力が低下している本人から同意をとることに、どれほどの意味があるのかということは、私たちも感じている。
（委員）
狛江市だけではなく、国単位の問題だと考える。国が本事業を設計する際に整理しておくべき事項だったと思う。個人情報の壁、守秘義務の問題が生じるのは設計の甘さでもある。
（委員）
（認知症の方を支援する中で）残念だったと後悔するケースを何件も見送っている。運営が難しい制度ではあるが、成果を上げていくしかない。
（２）その他
特になし。
次回会議は、平成30年２月23日（金曜日）に開催。
１ 日時
平成30年２月23日（金曜日） 午後７時～７時45分
２ 場所
狛江市防災センター303会議室
３ 出席者
委員長 矢野 勝治
副委員長 岩下 達雄
委員 八城 直子、名古屋 恵美子、河合 幸人、遠藤 由紀子、大谷 美樹、小島 恵子、小木 都紀子、高田 美妃、梶井 文子、浅見 文恵
事務局 福祉保健部高齢障がい課 森 旦憲、中山 真紀子
４ 欠席者
なし
５ 議題
（１）狛江市認知症初期集中支援チーム事業実施の手引き（案）について
（２）その他
６ 提出資料
資料１ 狛江市認知症初期集中支援チーム事業実施の手引き（案）
７ 会議の結果
（１） 狛江市認知症初期集中支援チーム事業実施の手引き（案）について
事務局より資料１を説明。
（事務局）
事務局機能については地域包括支援センター（以下「包括」とする。）を中心として、今後会議で高齢障がい課と役割分担を行う。すべてを移行するわけではなく、内容を精査し、行政が行ったほうがよりスムーズに進む点については引き続き行政が担っていく。
（委員長）
事務局が３か所できるということか。
（事務局）
その通り。
（委員長）
年間で何ケースほど予定しているのか。包括を支援する認知症初期集中支援チーム（以下「チーム」とする。）の事務局が包括という点はどう理解すればよいのか。
（事務局）
件数は、１包括２ケース、計６ケースを予定している。
（委員）
（事務局が包括という点については）包括の支援ツールの１つと捉えるとよいのではないか。
（事務局）
そのように考えている。包括を支援するのはチーム員の方々である。事務局が行政のままでは、扱える件数に限界があり、事業の広がりが困難である。むしろ書式を簡略化し、業務負担を減らしてハードルを下げた上で、支援方法の1つとして気軽に制度を使って欲しい。
（委員）
もの忘れ相談会の概要を教えてほしい。
（事務局）
次年度予定しており、認知症サポート医もしくは専門医と包括職員がともに隔月で相談会を実施。なかなか直接相談の機会がない専門医に、包括職員と一度につながることができる。包括職員の方々からもかなりニーズがあるのではないかという声をいただいている。対象者を絞り込むのか、先着順にするのか等今後調整していく。
（委員）
（チームの事務局機能について）調整がなかなか大変ではないかと思う。書類の作成等業務量も増えるのではないか。
（事務局）
業務負担については外せない視点であり、今後協議して行く際の参考にしていきたい。
もの忘れ相談会には多くの希望者が見込まれるが、相談できる枠は限られており、相談できなかった希望者をどうするかという課題を感じている。
（副委員長）
他の病院でもの忘れ外来を担当しているが、問い合わせが多く、予約もかなり先まで埋まっている。認知症の重症度もかなり幅があり、全く問題がない人も含まれている。例えば認知症サポーター等が事前に簡単なスクリーニングを実施し、該当者をもの忘れ相談会に流す等の方法もあるかと思う。
（委員）
脳ドックが高額であり、検診に流れる人もいる。
（委員）
包括職員の方から、認知症カフェでは、元気な層もしくはかなり軽度な層からの相談が増えていると聞いている。
（委員）
包括職員が、医師の相談の前にスクリーニングしてはどうか。
（委員）
むしろ簡易受診と位置づけてもよいかもしれない。そうするとトリアージをどうしていくか。事前に気軽な雰囲気でクイズに答えてもらう方法もある。
（委員）
MCIレベルでの相談が本当に増えている。
（事務局）
全体の方向性として、MCIレベルで発見すると認知症にならない可能性がある、早期発見が重要というPRを行っており、そういう風に市民が流れるのも理解できる。
（委員）
ただし、少し煽りすぎている気もする。
（事務局）
２ケース目の支援の進捗状況について、ご報告させていただく。
支援が必要な課題として、鑑別診断の受診、権利擁護、介護保険サービスの利用支援の３点が挙がっていた。まず１点目の受診については、包括職員が同行してチーム員医師が在籍する医療機関を受診し、診断とともに、介護保険の意見書、後見申立てのための診断書を作成してもらった。２点目の権利擁護について、調整が難航したため親族申立てから市長申立てに切り替えて、包括、あんしん狛江、福祉相談課で支援を進めている。３点目の介護保険については、一次判定まで出ており、近日中に認定結果が出る予定。後見人がつき次第、契約を行ってサービスを導入していくことになっている。以上のように、初回のチーム員会議から約３か月が経つが、支援は確実に進展している。
現状の課題としては、帰宅困難になって警察に保護されたり、カードからの支出が増え月途中で限度額を超えてしまったりしていること。警察に保護された際は、大家さんが対応しており、頻度が増えてくれば在宅生活も困難になってくる。金銭管理については、後見人がつき次第整理が必要。
包括職員からは、とくに受診協力を得られたことが大きかった、本人にとっても、一度訪問してくれた医師を受診したので、今もいい印象が残っていると聞いている。
（委員）
今回のケースについて、支援終了はどの時点となるのか。
（事務局）
現在、医療サービスにつながり、後見人がつけば介護サービスも導入予定。医療・介護サービスにつながり、後見人がついて支援体制が整った時点で、チーム員会議を開催し、支援終了が決定することになる。
また、万が一その途中段階で課題が大きくなって、方向性の転換が求められる場合は、チーム員会議を活用し、今後の方向性を検討することも可能である。
（２）その他
特になし。
１ 日時
平成28年８月29日（月曜日） 午後７時～８時55分
２ 場所
防災センター 401会議室
３ 出席者
委員長 矢野 勝治
副委員長 岩下 達雄
委員 八城 直子
名古屋 恵美子
河合 幸人
遠藤 由紀子
大谷 美樹
小島 恵子
小木 都紀子
本田 浩子
浅見 文恵
事務局 狛江市福祉保健部高齢障がい課高齢者支援係長 森 旦憲
同係主事 中山 真紀子
４ 欠席者
なし
５ 議題
（１）狛江市における認知症初期集中支援チームの設置について
（２）その他
６ 提出資料
【資料１】狛江市における認知症初期集中支援チームの設置について [291KB pdfファイル]
【資料２】都内区市町村における認知症初期集中支援チームの実施状況 [127KB pdfファイル]
【資料３】 全国区市町村における認知症初期集中支援チームの実態調査結果 [311KB pdfファイル]
【資料４】参考帳票（平成28年度認知症初期集中支援チーム員研修テキストＰ１２８から１３９より抜粋）
７ 会議の結果
（委員長）
認知症初期集中支援チーム（以下「チーム」）の設置場所として、慈恵医大第三病院の名前も挙がっている所ではあるが、内部では、一括で受けることは難しいという声も聞いている。ただし、お手伝いできることはお手伝いしていきたい。
（委員）
私が所属する訪問看護ステーションでは、医療職は複数いるが、介護職は私しかいないため、実質チーム員として動くのは難しい。
（委員）
チーム員は、いくつかの機関から集めてこそ狛江らしさが出るのではないか。その方が使える能力を集結させることができる。日程が事前に分かれば調整できるのではないか。
（委員長）
お話いただいたように、いくつかの機関からチーム員が集まることによる能力の集結、法人内にチーム員が集まっていることによる機動力のよさ、両方のメリットがある。地域包括支援センター（以下「センター」）の方からはどうか。
（委員）
今年度機能強化型を受託し、市内全域に訪問する機会があるが、支援が困難な認知症の方もまだまだ多い。認知症の方の初回訪問には、医療職の私が同法人の福祉職と同行訪問を行うが、視野が狭くなりがちなのは事実。ただし、動きやすいのは同一法人だと思う。
（委員）
センターですでに同じような動きをしている。センターに委託された場合は兼務ということか。これまでと何が違うのか。
（委員）
医師が同行訪問してくれるとすれば、そのメリットは大きい。地域には未治療の認知症の人がまだまだたくさんいる。
（委員長）
すでにアウトリーチチームを運営されている立場でどうか。また、多くの自治体を見ている保健所の立場でどうか。
（委員）
アウトリーチチームは、小金井市、武蔵野市で実施した。小金井市では1カ所のセンターに、武蔵野市では直営センターに認知症支援コーディネーター（以下「コーディネーター」）が配置されていて、その人がアセスメントを実施した。それぞれの市のやり方で行っている。訪問には杏林大学附属病院の医師が出ているが、かなり訪問までに時間がかかることもあった。ただ医師が殆どのケースの同行訪問を行ったことで、結果として状況を動かすことができた。今までセンターがやってきたことをどう変化させることができるかだと思う。
アウトリーチチームと今回のチームとでは内容は少し異なるが、狛江市はどこに機動力があるのか。何もその人たちだけがやるわけでは無い。例えばあいとぴあにチームを設置しても、正吉苑のエリアであれば正吉苑の包括ももちろん協力する。いろんなやり方がある。
（委員）
狛江市ではアウトリーチチームは実施していないのか。
（委員）
実施していない。
（委員）
保健所においては、月1回半日、医師による高齢者相談日があり、訪問支援も可能であるが、場所が府中にあり狛江に訪問することが実際困難である。多摩総合医療センターの高齢者班等は活用していただいていると思う。現在もセンターは同じように動いており、このチームを設置することで、どんな姿になるのかイメージがつきにくいのだと思う。イメージを持って具体策を考えないと分からなくなる。このチームができるとどんないいことがあるのか。
（委員長）
医師が同行訪問をすることでかかりつけ医につなげられる等がいいことかと思う。しかし、現実的にこのチームを受けることでどれくらいの事務負担が生じ、それに対しコストはどれくらい支払われるのか。
（事務局）
事務負担については、事務局としてもまだ細かい部分までお示しできない状況。ただし、帳票等から見ても軽いとは言えない。市の支出として、チーム員は報償費、事務局を設置するとなると委託費ということになるかと思う。しかし近隣市の状況を聞くと、訪問件数は予想よりかなり少ない。そのため、初年度から負担が大きいというより、事業の浸透とともに徐々に負担も増してくるのではないかと想定される。
（委員）
アウトリーチチームに関しては、各自治体にコーディネーターが置かれていたので、それほど負担は無かったが、コーディネーターが大変だったと思う。もちろん事務作業がないわけでは無いが、行った効果はある。やはり医師が入ることの意味は大きく、関わった事例は着実に何かを積み重ねた。センターが普段関わりきれずに様子見のケースにまず動くことができる。
（委員）
設置したチームに何ができるかがやはり重要。人材不足はどこも同様だと思う。チームを設置することでどれくらい生産性が上がるのか、具体的に見えなければ投資はできない。また、本来どこまでが初期なのか疑問。やはり適切な時期に関わらないといけない。初期できちんと関わっている方が後々も支援しやすい。
（委員）
本来このチームは、認知症初期の支援を行うチームだと私も思っていたが、どうも話を聞いているとそれだけではない。それ以前に、初期を過ぎて、センターが支援の手立てがなく困っているケースがまだ多数あるように感じた。そういったセンターの動きを支援しながら、認知症初期のハイリスク者に関わっていくのも一つだと思う。やりながら見えてくることもある。
（委員）
狛江市には３カ所しかセンターがない。どこにもつながっていないケースの初動を行うセンターはやはり大変。チームでそれを後押しできればよいのではないか。
（委員）
センターとしても、サービスにつなげる段階までの支援をチームに関わってもらえることはありがたい。近隣の様々な人が関わっていても、なかなかきちんとした医療に結びつかないケースがある。とくに地域の医師が初動で一緒に関わってくれることは心強い。
（委員長）
たとえば、ゴミ屋敷ひとつでも、認知症ばかりではなく、実は行ってみると統合失調症だったというケースもあると聞いている。くすぶっているケースを掘り下げていければいいと思う。
（委員）
認知症で医療に繋がっていない人が地域にはまだまだいて、なかなか受診の必要性を理解してもらえない現状がある。チームと一緒に関わることで、そういった人が医療につながってくれればという思いはあるが、医療職が1人という今の立場で考えると厳しい面もある。
（事務局）
現実的な負担等の面から、１つの機関にお願いすることが難しければ、各機関より集まってもらってチームを組む方法もありだと考える。
（委員）
１カ所だと難しいかもしれない。
（委員）
３カ所のセンターをバックアップしたいという考えはまさに私たちも同じ。全てを受けるのは難しいかもしれないが、時間が空いている時に認知症疾患医療センターの医師や相談員が訪問することは可能だと思う。
（委員）
アウトリーチチームでは医師が２人で対応していた。心配するほどケースは出ないと思われる。実際約２年間で件数としては10件程。大変さは窓口となるコーディネーター等の動きによる。
（委員）
どこまで受けるかによって負担は異なる。
（委員）
いつまでにどこまで進めていけばよいかのイメージを事務局から説明してもらいたい。やはりどこか１か所に手を挙げていただきたい。
（事務局）
予算に関わる部分については10月中に、最終の取りまとめは年末あたりを想定している。
（委員長）
一度持ち帰っていただいて、各自検討していただきたい。
（委員）
なかなかイメージがわかないので、事務局に次回までに上手くいっている自治体の例を挙げて欲しい。
●（２）その他
次回委員会は，10月12日（水曜日）午後７時から
１ 日時
平成28年10月12日（水曜日） 午後７時～８時35分
２ 場所
防災センター 302会議室
３ 出席者
委員長 矢野 勝治
副委員長 岩下 達雄
委員 八城 直子
名古屋 恵美子
河合 幸人
遠藤 由紀子
大谷 美樹
小島 恵子
小木 都紀子
本田 浩子
浅見 文恵
事務局 狛江市福祉保健部高齢障がい課高齢者支援係長 森 旦憲
同課主事 中山 真紀子
４ 欠席者
なし
５ 議題
（１）狛江市における認知症初期集中支援チームの設置について
（２）その他
６ 提出資料
【資料１】狛江市認知症初期集中支援事業のイメージ図[331KB pdfファイル]
【資料２】初期集中支援チーム活動の流れ [297KB pdfファイル]
【資料３】初期集中支援における具体的な活動 [347KB pdfファイル]
【資料４】参考帳票（平成28年度認知症初期集中支援チーム員研修テキストｐ128から139より抜粋）
７ 会議の結果
意見
（委員長）
説明があった内容についていかがか。
（委員）
いただいた資料のみではイメージがつきにくい。前回の会議で成功事例について情報を知りたいとお話したがどうか。
（事務局）
口頭で申し訳ないが、地域包括支援センター（以下「包括」という。）以外の法人等に認知症初期集中支援チーム（以下「チーム」という。）を設置している自治体について、少しご報告させていただく。まず、資料にもあった世田谷区は平成25年度からモデル事業を開始し、訪問看護ステーションを持つ法人に委託している。今年度２カ所から３カ所に増設した。法人内に専門職、医師が基本的に存在し、一部医師会医師が協力している。これまでの経験から、段階が必要であり、やりながらつくって行けばよいと助言を受けた。次に多摩市の場合は、平成27年度から１カ所の医療法人に委託している。ここも委託先に専門職と医師がそろっている。医師が初回訪問に必ず同行しており、これまで動きがなかったケースが動いている点で有効と話していた。ただし予想件数を大幅に下回り、周知が課題とのことであった。その他の自治体について、大多数が基本的に包括へ委託しているというのが実情である。その場合、これまでの包括業務との違いが分かりにくいとの話が合った。資料を作成して思ったが、やはりやってみないとわからない部分が大きい。
（委員）
行政が中心になって行っているところはないのか。
（事務局）
行政が直営で包括を置いている場合に、行政にチームを設置しているところはあるが、それ以外はあまりないと思われる。
（委員）
そのような状況の中で、事務局が複合チームにしようと思ったのはどうしてか。
（事務局）
事務局がということではなく、前回の会議で出た意見をもとに作成させていただいた。
（委員）
イメージ図では行政が中心になってチームを動かすイメージがあるがどうか。チームの設置場所は行政ということか。
（事務局）
運営主体が狛江市で、チームの設置場所は1カ所とせず複合チームという形になる。
（委員）
市がチームを編成するという点で、その方に合ったチーム員に声をかけていくことになると思うが、そこまで市が担えるのか。
（事務局）
チーム員自体をそこまで大人数で想定しておらず、各専門職２、３人程度になるかと思う。そうなるとその方に合ったというより、日程調整が優先されることになる。チーム員の数が多ければいいとは考えていない。内容を理解し、思いを持った方にお願いしたい。できれば委員の皆様には協力をお願いしたい。
（委員）
私も実際に声をかけていただき、その場では事業所運営の都合上お断りしたが、法人会議にかけ承諾された。そのため、チーム員になることができる。複合チームを組む上で気をつけなければいけない点は、合意形成をしっかり行うこと。例えば「意思決定支援」「自立支援」といった定義があいまいな言葉があったときにきちんと定めた上で関わらないと、言葉の捉え方の違いにより支援が全く異なることがある。
（事務局）
チーム員になっていただく際は、事前に研修を受講する必要がある。ただし、今年度狛江市の枠は２人であり、そのほかのチーム員に対しても復命研修を開催し、内容の共有が必要と考えている。ぜひその研修の場で合意形成をはかっていきたい。
（委員）
市長に答申を出すとなると、なぜこういう形を選んだか、そこの説明が重要であると考えるがいかがか。
（事務局）
今回お示しした内容は、前回の会議で出た意見をあくまでも取りまとめたもの。我々としては、最初は専門職がそろった１事業所への委託を考えていた。しかし包括には認知症の重いケースがたまっているという実情、それをバックアップしたいという皆さんの声を受け、外部のプロの力を借りて少しでも進めていきたいと考えた。
１事業所に限定しない理由として、各事業所の負担が大きくそれを軽減させることと、多様な視点からの様々な意見を集約させることができる点が挙げられたかと思う。
やってみないと実際が見えてこない事業ゆえに、市も運営の一部を担う必要性があると考えて今回のような形をとった。
（委員長）
1カ所だとなかなか手が挙がらなく、前回の話し合いを含めた内容になっているかと思う。メリットデメリットがあるが、今説明のあった利点を活かせるようにしていきたいと思うがどうか。
事務局 そのためにもぜひ委員の皆様にはご協力をお願いしたい。事前にあたらせていただき、多くの方からできることがあればと言っていただいている。事務局としては包括の職員からもご意見をいただきたいがどうか。
（委員）
まず、楽になるのかどうか分からないというのが率直な感想。訪問には医療職としていくのか包括としていくのか。どこからどこまでを担えばいいのか。
（事務局）
医療職には別のチーム員が該当。ただし包括も平行して関わっていただくことになる。
（委員）
戸惑っている理由は、（初期集中支援チームの）相談者としての立ち位置と、（利用者の）支援者としての立ち位置、異なる立ち位置を同時に求められているからではないか。
（委員）
実際訪問するのも包括となると、今と変わらない気がする。
（委員）
支援チームの対象者になるかどうかは包括が判断するということか。
（事務局）
その通り。基準に沿って包括に判断していただく。もちろん判断に迷った場合は適宜市に相談して欲しい。
（委員）
どの変が楽になるのか。
（委員）
訪問に医師が同行し、見立てをしてくれる意義は大きい。
（委員）
膠着している事例は包括に多数あるのか。
（委員）
たくさんある。
（委員）
そういったケースの掘り起こしは、１回や２回の訪問では無理だと思われるが、包括が困っているトップ５くらいからやってみてはどうか。難渋ケースについて、解決に向けた話し合いを進めていく。
（委員）
最初から重いケースはハードルが高い。にっちもさっちもいかないケースではなく、相当のケースから挙げてみてはどうか。
（委員）
包括が支援を求めているのは膠着ケース。
例えば、今関わっている事例で、かかりつけ医から「家族が同居していたが、急遽いなくなり、独居になってしまった。受診もできず何とかしてほしい。」と相談されているケースがある。本人は認知症の診断を受け、夜中に徘徊しているようだと隣人から言われたが、どこにつないでいいのか分からない。家族の電話はつながらず、現在手紙を出している。
（委員）
６カ月の支援期間があり、そういうケースは適さないのではないか。
（委員）
包括のフォローアップがお題ですから。
（委員）
ここで、例えばこのチームを使うとして、どういった支援ができるのか。
（委員）
かかりつけ医からは、もともと高血糖があり、それがどうなっているのか心配だと言われている。どこから手をつけていいのか困っている事例。
（委員）
チームの対象は、認知症による生活障害で困っている方と捉えていたが、今のようにその他の要因が主となっていても対象となるのか。
（委員）
認知症の方であれば対象となる。社会的な要因、内科疾患等すべて支援内容に含まれる。この方の場合も対象となる。
（委 員）
ただし、診断は専門医ではなく、一般の内科医が行った。
（委員）
チームの医師が訪問して、再度見立てを行うことはできる。
（委 員）
今回のチームは、初顔合わせになるため、チームを編成した後の初回訪問前に戦略会議が必要ではないか。国がモデルで示しているのは、チーム員が1事業所に集まっている場合の流れではないか。
（事務局）
ご意見をうかがい、確かにその通りだと思う。今回の複合チームでは初回訪問前の事前会議が必要。意見を反映させていただく。
（委員長）
事例に挙げられたケースであれば、認知症の症状ために血糖値が異常に高い等在宅療養が困難な状況であれば、例えば医療保護入院をして糖尿病治療を行う案も挙がるかもしれない。他にも多職種で意見を出し合い、様々なルートでアプローチする中で、かかりつけ医との連携、調整がはかれ、結果として血糖値を改善していくことができるかもしれない。
また、他の地域からは、溜め込みや統合失調症等困っているケースが多数あると聞いている。認知症だけではなくそういったケースも含めて検討してやっていくのがよいのではないか。
委員 作りながら調整していくこともできるのか。答申とはどんなものを考えているか。イメージ図等も含めた細かなものか、議論内容のエッセンスを抜き出したものか。
（事務局）
後者を考えている。
（委員）
機能、役割等については、何例か行ってみないとはっきり見えてこない。見直しができる仕組みにすることが重要。
（事務局）
答申に見直しの仕組みについても記載する。
（委員）
事前会議については、事例検討のようなイメージでよいか。そこで作戦を立てるとともに適切な人を決定し、初回訪問につながるのか。包括はあくまでも相談者の立ち位置でいいのではないか。
（委員）
包括はここでいう狭義のチーム員ではないが、包括も含めた支援チームであることに変わりはない。６カ月後に引き継ぐのは包括であり、包括抜きにはできないのではないか。
（委員）
このチームと平行し、地域のアセスメントが必要。資源がどれくらいあるのか、困ったときに依頼できる先があるのか。それがないと包括もなかなか次のつなぎ先がないということになる。プロトタイプで進むしかないか。包括が相談者の立場をとるとなると、最初にアセスメントをとるのが包括というのはいかがか。すべての様式を埋めないと相談できないとなるとハードルも高い。。
（委員）
基本情報等の記録作成は、包括が初回相談を受けたときに従来から行っている業務であり新たなものではない。評価様式等は初回訪問後に作成するものであり、相談する際のハードルにはならない。
（委員）
最初に相談を受けた包括が６カ月チームの動きに入らないというのはどうか。間もメンバーとして入ったほうがいいかと思う。
（委員）
関連業務があり、包括も支援を続けるわけで６カ月放置するわけではない。ちなみに、チーム員を依頼できる機関はどれくらいあるのか。
（事務局）
まずは、包括以外の市内機関に所属する委員の皆様にお願いしたい。
（委員）
医師会としてはどうか。
（委員）
今回の事業について他の先生から協力を得ることはなかなか難しい。先ほどのケースで、内科医・神経内科医の私が初回訪問に行った場合に何ができるかを考えていた。血糖値が高いといってもよほど高くなければ診て判断することはむずかしい。かといって精神科の先生のように保護入院の権限もない。難しい症例にはあまり役立たないのではないか。
（委員）
初回に行っていただき、必要があれば２回目に精神科医が行くこともできる。
（委員）
初回訪問の段階で例えば血糖のチェックをしていいのか。もしくは訪問診療に切り替えてもいいのか。
（委員）
あとで責任問題になっても大変。
（委員）
同意がないと支払いの問題も出てくる。
（事務局）
やはり本人や家族の同意なく実施することは難しいのではないか。本人に判断能力がなく、協力を得られる親族もいないとなると権利擁護の視点から平行して支援を進めることになる。
（委員）
あくまでも今回のチームは診療行為を行わない相談に留めるべきではないか。初回訪問で見立てを行い、次の段階を検討し方向性を決めていけばいい。
（事務局）
今回の内容も含め、答申（案）を作成し送付させていただく。次回会議で決定の流れになる。ぜひ十分関わりきれずに膠着しているケースについて、焦点を当て、様々な視点を持ったチーム員が集まって検討し、関わっていくことでぜひ少しでも前進させたい。そのために皆さんの力をお借りしたい。
●その他
次回委員会は、12月６日（火曜日）午後７時から
１ 日時
平成28年12月６日（火曜日） 午後７時～８時30分
２ 場所
狛江市防災センター403会議室
３ 出席者
委員長 矢野 勝治
副委員長 岩下 達雄
委員 八城 直子
名古屋 恵美子
河合 幸人
遠藤 由紀子
大谷 美樹
小島 恵子
小木 都紀子
本田 浩子
事務局 狛江市福祉保健部高齢障がい課高齢者支援係長 森 旦憲
同係主事 中山真紀子
４ 欠席者
委員 浅見 文恵
５ 議題
（１）狛江市における認知症初期集中支援チームの設置について
６ 提出資料
資料１ 答申案 [594KB pdfファイル]
資料２ イメージ図 [388KB pdfファイル]
資料３ 実務の流れ [272KB pdfファイル]
資料４ チーム員候補者[363KB pdfファイル]
７ 会議の結果
（委員）
資料３の実務の流れについて、チーム員会議①の箇所で（以下同じ）と記載されているが、どういうことか。
（事務局）
チーム員会議が①から③又は④まで開催されるが、そこでの役割分担が同じであることを意味している。表現の仕方を今後工夫したい。
（委員長）
資料１の答申案の網掛け部分の表現については、より分かりやすく修正されたかと思う。本日の流れは、答申書を確定させる作業で良いか。
（事務局）
その通り。実際に答申書として提出する資料は、資料１・２のみとなる。
（委員長）
資料４のチーム員候補者一覧に、慈恵は調整中と記載されている点について説明を加えると、院内では、とくに福祉職（社会福祉士・精神保健福祉士）の人数が少なく、内部調整に時間がかかっている現状がある。
（委員）
狛江市から幹部に説明をしていただけると伺っていたが、院内の事情があり日程調整が遅れてしまった。現在対応可能とのことなので、市から連絡をとって欲しい。
（委員）
答申に関しては、具体性は問わなくて良いのか。
（事務局）
答申は大枠のみ。これを軸に詳細を組み立てていくが、引き続き認知症連携会議等で皆さんにご意見をいただきたい。
（委員長）
実働はいつから想定しているのか。
（事務局）
来年４月を想定。ただしそこにこだわっているわけではなく、体制が整い次第実施したい。
（委員長）
最初からたくさんのケースが挙がるのか、それとも最初は少ないのか。
（事務局）
先進地の事例をみても、認知症初期集中支援チーム（以下「支援チーム」という。）の周知には時間がかかるため、最初は地域包括支援センター（以下「包括」という。）が抱えているケースを受けることになると思う。バランスを見ながら進めていきたい。
（包括）
資料３の流れに記載されている包括とは、どこの包括を指すのか。担当の包括か、担当以外の包括か。
（事務局）
担当の包括を指す。
（委員長）
位置付けとして、包括はチーム員ではないのか。
（事務局）
わかりにくいが、チーム員ではない。ただし同行をしてもらう形とする。
（委員長）
チーム員ではないが、訪問記録は作成するのか。
（事務局）
訪問記録は、本来チーム員の業務であり、同行する包括の業務ではないが、チーム員の業務負担を考慮し、包括の訪問記録を代用できればと考えた。
（委 員）
包括が見て感じることと、チーム員が見て感じることとは異なる。チーム員として何を見て、どう判断し、何をしてきたかの記録は、チーム員が作成したほうが良い。
（事務局）
包括とチーム員とでは視点が異なると言われればその通り。そうなると、例えば医療職に訪問資料（アセスメント帳票）の作成をお願いしている関係上、介護職に訪問記録をお願いするということでも良いか。
（委員）
それで良いと思う。
（委員）包括から依頼があって、それに応えるとなると、支援チームとしての結果を包括に返すことになる。記録に残しておく必要があるのではないか。
（事務局）
記録の作成について、包括の依頼に応えつつ、ケースを適切な支援につなげるということで、包括のバックアップとケースの支援の２つの視点から記載が必要ということになるか。もちろんそれらがイコールということもあると思うが。
（委員長）
訪問記録で返すのか、チーム員会議で返すのかによっても異なるのではないか。
（委員）
一度訪問し、即時回答できるほど簡単なものではないと思う。できればチーム員会議で返答したい。それも、答えというよりあくまでも意見という形になる。
（委 員）
言葉のニュアンスの問題かもしれないが、あくまでも包括に返すというより、共有して次につなげるイメージで良いと思う。
（委員）
何らかのフォーマットがあったほうが良いのではないか。
（委員）
以前、資料としていただいた中に、仙台市のモニタリング票が入っていた。こういった簡単なものでかまわないので書式があったほうが良い。
（委員）
先日、北多摩南部の認知症連携会議の一環で研修を受講した。そこで、他市では、この支援チームに関わる精神科医や医師会所属の医師が複数いること、各包括に認知症支援コーディネーターを専任で置いている所もあることが分かった。狛江市でそういった体制を取ることは難しいのか。
（事務局）
来年度は都の補助事業を活用し、認知症対策と介護予防・日常生活支援の担い手養成等を中心となって担う職員の各包括への配置を検討している。
（委員）
支援チームにおいて、相談を受けた際の最初のシートになる利用者基本情報は、包括では普段から使用しているのか。
（包括）
包括で最初に相談を受けた際は、すべて作成している。ただし、元気な頃から関わっている人は別だが、すべての項目が埋まっている人は少ない。この支援チームに対象として挙がってくるような人は、ほとんど埋まっていない人ばかりだと思う。
（委員）
分からないものは、反応を見ていくしかない。認知症の人が、（質問したことについて）話をしないというのは、リアルな話。逆に包括が支援を行う上で、どんな情報が欲しいか、具体的に挙げてもらったほうが絞り込める。関わることで、本人の口から、いくらかの情報を聞き出したい。そこをきっかけに、全て見えていなくても、医療、介護どこかから整えないといけない。記録を作成するためには、包括である程度の課題を挙げてもらったほうが良い。
（事務局）
情報が少ない中でも、本人、家族、隣人から相談を受ける際は、何らかの困りごとがあって、包括に相談するため、その最初の困りごとをまず課題として挙げていけば良いのではないか。
（委員長）
チーム員のメンバーは固定と考えていいのか。初回に医師が訪問となっているが、初回は行かずに、２回目に行くということも可能か。
（事務局）
メンバーを固定させ、流れどおりに進めたいとは必ずしも考えていない。
（委員長）
最長６カ月ということであれば、集合のかけ方次第ですぐに６か月が経過してしまうのではないか。
（事務局）
その点については、事務局が進捗管理をしっかり行っていきたい。
（委員）
市は、訪問はしないが会議には出席するということか。チーム員には市の職員も入っているとあるが。また、チーム員候補者は、これでマックスか。
（事務局）
あくまでも、事務局が訪問しないということで、福祉相談課職員がチーム員として訪問することはある。来年度は、最大で６ケースを想定しているため、チーム員の方には１、２例対応していただくことになるかと思う。今後ケースが増えたときには、チーム員候補者の数を増やしていかなければいけないと考えている。
（委員）
市で認知症リーダー研修修了者を把握していると思うので、その人には声かけしても良いのではないか。
（事務局）
都から認知症関連の研修修了者名簿が送られていて、その方たちに市の事業への協力依頼を行うことは可能。また、チーム員の呼びかけを市内全事業所に行ったわけではないので、認知症に興味関心があり、協力したいという専門職は他にもいるかもしれない。
（委員）
市外の専門職が狛江市のチーム員となることも可能か。
（事務局）
それは、やってくれる方がいるのであればお願いしたい。ただし、初年度ということもあり、どこまで声かけの範囲を広げるかが難しい。ただチーム員の数を増やせばいいとは思っていない。思いのある方にお願いしたい。
（委員）
市外の専門職に声かけするにあたり、報酬を確認したい。それが全てではないが、やりがいとのバランスがある。
（事務局）
医師は、訪問１件12,300円、会議は１ケース12,300円。専門職は、訪問１件6,900円、会議は１ケース3,000円を予算要求している。周辺自治体の金額設定を参考にしたが、中間あたりの金額かと思われる。
（委員）
医師はこの金額で動けるのか。訪問となると往復の時間も入れて２時間は必要。
（委員長）
サポート医研修でも資料として出されたが、概ねこのような金額だった。ただし、時間単価だったと思う。
（事務局）
モニタリング訪問は１時間としても、初回訪問となると２時間必要かもしれない。
（委員）
訪問して本人が不在だった場合はどうするか。報酬は発生するのか。
（事務局）
検討させていただく。
（委員）
報酬の体制が整わないと、チーム員増にはつながらないかと思う。
（事務局）
拘束した時間についての考え方は、内部で検討させて欲しい。どんなに時間を拘束してもこの金額でいいとは考えていない。
（委員）
訪問して本人が不在だった場合についても、ぜひ報酬を検討して欲しい。この点について無報酬となると、動ける認知症の人はやりにくいため対象外にするという心理が、どうしても働いてしまう。認知症の人を支援するケアマネジャーも何度も体験していること。
（委員）
会議は、通しでその金額ということか。
（事務局）
その通り、１ケースの金額。初回のチーム員会議は時間がかかるかと思うが、以後は訪問と同日に行うこともできる。
（委員）
これを見たときに、初回に重きを置いて、あとは訪問とセットで考えているのだと理解した。それで良いかと思う。
（事務局）
今回の狛江市の方式では難しいが、１事業所に委託し、全ての専門職がそろった形であれば、やり方として何例か同日に重ねて訪問及び会議を実施している自治体もある。チーム員が全く同じであればそれも可能となる。
（委員）
基本は、１ケース１チームという編成が良い。そうでなければ良い支援につながらない。さらに相手により求められる支援力は異なるため、それに合わせてチームを編成できると良い。例えば、権利擁護がメイン課題であったときにどう支援するか。権利擁護が得意なチーム員も必要。包括の職員は何人体制か。
（包括）
専門職は４人体制でやっている。
（委員）
一包括のメンバー４人×３包括の機動力では、やはり限界がある。今、目の前のケースを有効に動かすためのチーム編成を行えると良い。
（事務局）チーム員になっていただけるかどうかは調整中だが、社会福祉協議会の権利擁護担当にもぜひ何らかの形で加わって欲しいと伝えている。
（委員）
さらに、チーム員の相談先もあると良い。
（委員）
６カ月間で顔つなぎができ、その後チームで支援していた方を、契約の上担当ケースにすることに制限はあるのか。
（事務局）
とくに制限を設ける予定はない。
（委員長）
他の自治体をみても、支援チームの委託を受けた医療法人が、本人をその後自分の病院に入院させる等している。自然な流れであれば問題はないのではないか。他に、意見はないか。
（委員）
最後に、本人同意が取れず、家族も不在のケースを支援するときに、個人情報をどう捉えていくかについて確認したい。支援チームに挙がってくるような多問題ケースと関わるということは、そういうことだと思う。どういう根拠で介入し、どうすれば個人情報の問題を突破できるのか。この部分で明確に例規等の整備を行っている先進事例等があればぜひ教えて欲しい。
（事務局）
多くの自治体でも同様の課題を抱えており、既存の例規を適切に解釈するという形で対応している。
（委員）
実際のところ、事例ごとに解釈し、事前会議でそのあたりも判断していくことになるかと思う。法的な解釈のところで、弁護士等にスーパーバイズを受けられる体制を作っておいたほうが良いかと思う。
（委員）
杉並区の支援チームの状況を聞くと、昨年度は21件対応し９件解決という結果だった。そこで何をもって解決とするか。法と法がぶつかり合った時に何を重んじていくか。行政によっても判断が異なるところだと思う。あまり白黒がはっきり決まっていると動きにくい。むしろ色がないほうがよい。相談案件ごとに検討してはどうか。
（事務局）
少なくとも、始動するまでには、チーム員が堂々と活動できる体制に整える。それが市の責務だと考える。この認知症初期集中支援チーム検討委員会は一旦終わり、あとは認知症連携会議で継続という流れになる。どうもありがとうございました。